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游艺娱乐场所设立申请登记表

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游艺娱乐场所设立申请登记表(正面)

申请人


住所


注册资本

(万元)

经济类型


使用面积

游艺机数量


场所电话/传真


游戏机数量


姓名


电话


移动电话


身份证号码


户籍所在地址


姓名


电话


移动电话


身份证号码


户籍所在地址


投资方名称或姓名

资本性质(国有/民营)

出资额(万元)

出资比例




%




%




%




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联系人


本人(单位)申请设立游艺娱乐场所,遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定,本人(单位)确保所提供的申报材料全部真实有效,并且对材料实质内容的真实性负责。

申请人(签章):

年月日

移动电话


电话/传真














申请人提交的申请材料列表(背面)

序号

项目

提交情况

(提交的打“

1

娱乐场所设立申请登记表


2

企业名称预先核准通知书或营业执照


3

组织机构和章程


4

投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明


5

投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明


6

房产权属证书。租赁场地经营的,还应当提交租赁合同或者租赁意向书


7

经营场所地理位置图


8

场所内部结构平面图


9

《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》


10

环境保护行政部门出具的批准文件


11

申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的,还应当提交商务主管部门的批准文件


12

游戏游艺设施设备情况登记表


13

游戏游艺设备依法生产的相关证明材料(购买合同、发票或者转让协议等)


14

其他材料




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